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緑と水の公園都市 三鷹市

作成・発信部署:市民部 市民課

公開日:2009年12月18日 最終更新日:2016年10月28日

質問

住民票、戸籍請求の委任状の書き方について教えてください。

回答

 委任者本人が、便箋などの用紙に下記の内容を自署および押印してください。氏名の隣に押していただく印鑑は、認印(シャチハタを除く)で結構です。

委任状

(代理人)
 住所 ○○県○○市○○○-○-○
 氏名 ○○ ○○
 生年月日 ○○年○○月○○日

上記の者を私の代理人と定め、下記事項につき委任します。

(委任する事項)
○○の件

平成○○年○月○日

(委任者)
 住所 ○○都○○市○○○-○-○
 氏名 ○○ ○○ 印

(あて先)三鷹市長

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〒181-8555 東京都三鷹市野崎一丁目1番1号
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