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緑と水の公園都市 三鷹市

作成・発信部署:健康福祉部 健康推進課

公開日:2017年4月1日 最終更新日:2017年12月14日

1 三鷹市外で予防接種を希望する場合(近隣市区・依頼書)について

 定期予防接種について、里帰り出産や市外医療機関で療養中等の理由により、三鷹市及び近隣市区(武蔵野市、調布市、小金井市、杉並区、世田谷区)の指定医療機関以外で定期予防接種を希望する場合、健康推進課(総合保健センター)へ事前に定期予防接種実施依頼書(依頼書)の交付申請が必要です。

定期予防接種実施依頼書(依頼書)とは
指定医療機関以外で接種を受け、万が一健康被害が起きた場合、予防接種関連法令に基づく救済措置を三鷹市が対応することを明記した文書です。

近隣市区の指定医療機関で予防接種を希望する場合

 調布市、武蔵野市、小金井市、杉並区、世田谷区の指定医療機関であれば接種可能です(ただし、BCGは除く。)。それぞれの指定医療機関については、各市区のホームページ等でご確認ください。また、接種の際は三鷹市発行の予診票をお持ちください。

上記以外で予防接種を希望する場合(依頼書の申請)

 里帰り出産等で上記以外の医療機関で接種を希望する場合は、接種を希望する「医療機関の院長」もしくは「医療機関の所在地の市区町村長」宛ての定期予防接種実施依頼書(依頼書)が必要です。
 下記のとおり依頼書の発行申請をしてください。

1 定期予防接種実施依頼書(依頼書)の申請について

 申請手続きの前には必ず以下の点について、予防接種を希望する医療機関がある市区町村の予防接種担当部署にご確認ください。

(1) 事前の確認事項について
  • 依頼書の受け入れをしているか
  • 依頼書の宛名は、市区町村長か医療機関の院長のどちらか
  • 依頼書の提出先は、市区町村の担当部署か医療機関のどちらか
  • 予防接種費用は、無料か自己負担か(※)

※三鷹市は定期予防接種の費用助成制度(償還払い)で、接種費用の一部または全額助成があることを必ず伝えてください。

(2) 申請書類について

 上記(1)を確認後、申請書にご記入いただき、母子健康手帳のコピー(出生届出欄・予防接種の記録欄)を添えてご提出ください。
 申請書等は、ページ下の添付ファイルから書式をダウンロードできます。ダウンロードできないかたは、健康推進課(総合保健センター)までご連絡ください。

(3) 依頼書の発行について

 ご申請後、指定医療機関以外での接種時に必要な書類(依頼書等)を発行いたします。

  • 依頼書の発行には通常1週間〜10日程かかります。
  • 予防接種の予定日に余裕を持って申請手続きをお願いします。
(4) 依頼書での接種について

 予防接種を受ける際には、「依頼書」、「三鷹市指定の予診票」及び「母子健康手帳」を持参し、医療機関にご提示ください。接種完了後は、医療機関窓口で接種費用を支払い(※)、必ず領収証と予診票(市提出用)を受け取り大切に保管してください。

※市の費用助成制度を利用する場合、一旦保護者様に費用をご負担いただく必要があります。

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2 三鷹市予防接種費用助成制度(償還払い)について

(1) 費用助成制度(償還払い)を申請するには

 定期予防接種実施依頼書(依頼書)を使用して、他市区町村(三鷹市指定協力医療機関以外)で接種されたかたは、領収証等の必要書類を揃えて申請をしていただければ、接種費用の一部または全額助成を行います。

事前準備1 接種の前に・・・

 必ず接種前に、総合保健センターにて「定期予防接種実施依頼書(依頼書)」の交付申請手続きを行ってください(母子健康手帳を持参)。受理後、1週間〜10日程度で交付いたします。

事前準備2 接種の際には・・・

 予防接種を受ける際には、「依頼書」、「三鷹市指定の予診票」及び「母子健康手帳」を持参し、医療機関にご提示ください。接種完了後は、医療機関窓口で接種費用を支払い(※)、必ず領収証と予診票(市提出用)を受け取り大切に保管してください。

※市の費用助成制度を利用する場合、一旦保護者様に費用をご負担いただく必要があります。

(2) 費用助成制度(償還払い)の必要書類等について

 上記(1)の用件に該当することを確認後、下表のとおり申請をしてください。受理後、指定の銀行口座にお振り込みいたします。

注意事項:次の場合は、費用助成の対象となりません。
  • 「依頼書」に記載のない予防接種
  • 「依頼書」の有効期限を過ぎての予防接種
  • 接種日時点で、三鷹市民ではなくなった場合の予防接種
費用助成制度(償還払い)の必要書類等
対象予防接種 事前申請したワクチン(依頼書に記載したワクチンのみ)
申請窓口 健康推進課(総合保健センター)
受付時間 平日:月曜日〜金曜日(午前9時〜12時、午後1時〜5時)
申請時に必要なもの
*申請時に必ず持参してください。
(1) 母子健康手帳
(2) 領収証
*領収証には、予防接種の明細(ワクチン名、接種費用)を記載してもらう様にしてください。
(3) 接種済み予診票(市提出用)
(4) 銀行口座の分かるもの(通帳、キャッシュカードなど)
(5) 印鑑(シャチハタ不可)
(6) 申請者の身分証明書(運転免許証、健康保険証など)
申請期間 接種日より1年間
振込までの期間 申請日より概ね1カ月以内
助成金額 ワクチン毎に市が定める基準額を限度に助成します。

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〒181-0004 東京都三鷹市新川六丁目37番1号
電話:0422-45-1151(内線:4202〜4204)  ファクス:0422-46-4827

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