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緑と水の公園都市 三鷹市

福祉・健康:高齢福祉

介護保険

特別養護老人ホームへの入所申込みについて
入所申込み案内※このページの内容を詳しく説明しています(PDFファイル 239KB)
入所申込書兼調査書(様式第1号)(PDFファイル 241KB)
入所申込に伴う意見書(様式第2号)【新規・更新申込みに必要です】(PDFファイル 103KB)
入所申込書兼調査書記入例(PDFファイル 469KB)
特例申請理由書【特例申請の際に必要です】(PDFファイル 89KB)
取下書【申込みを取り下げる際に必要です】(PDFファイル 155KB)
施設紹介(PDFファイル 229KB)
介護保険(介護予防)住宅改修費の支給
住宅改修費支給申請書(償還払い 事前申請)(PDFファイル 116KB)
住宅改修費支給申請書(償還払い 事後申請)(PDFファイル 102KB)
住宅改修費支給申請書(受領委任払い 被保険者申請)(PDFファイル 117KB)
住宅改修費支給申請書(受領委任払い 事業者申請)(PDFファイル 97KB)
住宅改修承諾書(対象住宅の所有者が同居の親族以外の場合)(PDFファイル 65KB)
住宅改修支給申請書の事前申請に伴う了承事項(PDFファイル 67KB)
委任状(償還払いで本人以外の口座に振り込みを希望する場合)(PDFファイル 71KB)
住宅改修費合意書(PDFファイル 128KB)
受領委任払口座届出書(PDFファイル 66KB)
介護保険福祉用具購入
福祉用具購入費支給申請書 (償還払い)(PDFファイル 119KB)
福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い 被保険者申請)(PDFファイル 98KB)
福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い 事業者申請)(PDFファイル 95KB)
福祉用具購入費支給申請書の事前申請に伴う了承事項(PDFファイル 68KB)
委任状(PDFファイル 71KB)
福祉用具購入費合意書(PDFファイル 129KB)
受領委任払口座届出書(PDFファイル 66KB)
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
居宅サービス・介護予防サービス 計画作成依頼(変更)届出書(PDFファイル 63KB)
介護保険施設における食費・居住費軽減制度
介護保険負担限度額認定申請書・同意書(PDFファイル 229KB)
介護保険負担限度額認定申請書・同意書記入例(PDFファイル 381KB)
(参考)厚生労働省リーフレット(食費・居住費関係)[1](PDFファイル 299KB)
(参考)厚生労働省リーフレット(食費・居住費関係)[2](PDFファイル 381KB)
介護保険事業者における事故報告について
事故報告要領(PDFファイル 149KB)
事故報告書(様式)(PDFファイル 94KB)
介護保険認定申請書
介護認定申請書(PDFファイル 158KB)
認定調査連絡票(PDFファイル 129KB)
介護認定申請書・認定調査連絡票 記入例(PDFファイル 511KB)
過誤申立依頼書
介護給付費過誤申立依頼書(PDFファイル 99KB)
介護給付費過誤申立事由コード表(PDFファイル 146KB)
総合事業費過誤申立依頼書(PDFファイル 100KB)
総合事業費過誤申立事由コード表(PDFファイル 125KB)
軽度者への福祉用具貸与の例外給付確認申請書について
軽度者福祉用具貸与の例外給付確認申請手順(PDFファイル 141KB)
算定の可否判断基準(PDFファイル 128KB)
軽度者福祉用具の例外給付確認申請書兼確認通知書(PDFファイル 116KB)
軽度者に対する福祉用具例外給付適否判断 フロー図(PDFファイル 236KB)
住所地特例対象施設 入所(入居)・退所(退居)連絡票
住所地特例対象施設 入所(入居)・退所(退居)連絡票(PDFファイル 72KB)
住所地特例対象施設 入所(入居)・退所(退居)連絡票 記載例(PDFファイル 99KB)
(事業者向け)介護保険認定情報提供申請書
介護保険認定情報提供申請書(PDFファイル 83KB)
生計困難者等に対する利用者負担額軽減制度
利用者負担額軽減事業実施事業者一覧(PDFファイル 104KB)
【利用者】確認申請書(社会福祉法人用)(様式2)(PDFファイル 81KB)
【利用者】確認申請書(事業者用)(様式2)(PDFファイル 81KB)
【利用者】収入及び預貯金申告書(共通)(様式3)(PDFファイル 50KB)
【利用者】資産及び扶養の有無に関する申告書(共通)(様式4)(PDFファイル 43KB)
【事業者】利用者負担額軽減申出書(社会福祉法人用)(様式1)(PDFファイル 51KB)
【事業者】利用者負担額軽減申出書(事業者用)(様式1)(PDFファイル 50KB)
第1号介護予防支援における関連様式について
介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(PDFファイル 47KB)
介護予防支援・第1号介護予防支援業務受託届出書(PDFファイル 66KB)
総合事業・介護予防サービス 支援計画表(PDFファイル 85KB)
介護予防週間支援計画表(D表)(東京都推奨様式)(PDFファイル 40KB)
介護予防支援経過記録(E表)(東京都推奨様式)(PDFファイル 72KB)
サービス利用票(PDFファイル 235KB)
サービス利用票別表(PDFファイル 82KB)
サービス提供票(PDFファイル 239KB)
サービス提供票別表(PDFファイル 82KB)
給付管理票(国様式第十一)(PDFファイル 159KB)
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書(国様式第七の三)(PDFファイル 187KB)
三鷹市介護保険訪問介護等利用者負担額助成制度
三鷹市介護保険訪問介護等利用者負担額助成認定申請書(PDFファイル 63KB)
三鷹市訪問介護等利用者負担額助成申請書兼委任状(PDFファイル 126KB)
請求書兼口座振替依頼書(三鷹市訪問介護等利用者負担額助成金)(PDFファイル 7KB)
三鷹市訪問介護等利用者負担額助成金支給申請書(償還払い)(PDFファイル 75KB)

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